新生儿甲状腺功能的正常变化

健康足月新生儿出生后30-60分钟内，血清TSH水平迅速上升至60-80mU/L，通常在30分钟时达到峰值；这一增长与婴儿暴露于较冷的环境以及脐带夹闭有关。此后迅速降低，在出生后24小时降至20mU/L左右，然后以更缓慢的速度降至1周龄时的6-10mU/L。

一般认为：婴儿1周龄后血清TSH>10mU/L属于TSH水平升高。宝宝4周龄后，TSH的正常范围是0.5-6.0mU/L，也高于成人水平。TSH值在2岁左右达到成人正常范围（0.4-5.0mU/L）。

出生后数周内的血清T4浓度高于成人。1-4日龄时，婴儿血清总T4浓度的正常范围为10-22μg/dL(129-283nmol/L)，血清游离T4浓度的正常范围为2-5ng/dL(25-64pmol/L)。与此同时，血清T3浓度也升高，其峰值约250ng/dL(3.8nmol/L)。血清T3的增加是由于甲状腺分泌增加和T4在外周组织中转化为T3共同导致。4周龄后，血清总T4和游离T4浓度逐渐降至成人水平。注意：目标值因检测方法不同，正常范围会有一定差异。

检测方法不同、年龄不同，甲状腺功能的正常范围会有一定差异。

什么是先天性甲状腺功能减低症？

先天性甲状腺功能减低症（简称：先天性甲低），又称为克汀病，是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病，早期诊断和治疗可以防止症状的发生和发展。如果出生后未及时治疗，先天性甲低将导致生长迟缓和智力低下。

如诊断先天性甲减，治疗越早越好，4-6周内开始，如果能在45天内开始治疗，患儿在5-7岁的时候IQ跟正常儿童相同，如果延迟治疗可能影响患儿的智力发育。

先天性甲低的临床表现

患儿出生时多无明显的临床症状或症状轻微，但仔细询问病史及体格检查常可发现可疑线索，例如母亲怀孕时常感到胎动少、过期产、巨大儿，生后可出现黄疸较重或者黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹（外周血液循环差）、面部臃肿、前后囟较大、首次排胎粪时间延迟、腹胀、便秘、脐疝、低体温、少汗、心率缓慢、心音低钝、肌张力低下等。

随年龄增长，症状更加明显，可出现：智力落后及体格发育明显落后，可有特殊面容(眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄)、皮肤粗糙、头发干枯、黏液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘以及心功能及消化功能低下、贫血等表现。

如何筛查先天性甲低？

一般新生儿出生后，医生会给宝宝做甲状腺功能的筛查。足月儿通常在出生2~3天后采集样本。中国卫生部规定，筛查新生儿先天性甲状腺功能减低（先天性甲低），足月儿出生72小时后，7天内，充分哺乳，足跟采血，滴于专用的干滤纸片上测TSH值。

由于技术及个体差异，约5%的先天性甲低患儿无法通过新生儿筛查系统检出。因此，对甲低筛查阴性病例，如有怀疑症状，临床医生仍然应采血再次检查甲状腺功能。

危重新生儿或接受过输血治疗的新生儿可能出现筛查假阴性结果，必要时应再次采血复查。低或极低出生体重儿也可出现筛查假阴性，可在生后2~4周或体重超过2500g时重新采血复查测。

如果新生儿筛查发现TSH升高，建议出生满1周后，尽快进行抽血检查TSH和游离T4。

甲状腺功能筛查结果初步判读

对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片TSH值超过40mU/L，同时B超显示甲状腺缺如或发育不良者，或伴有先天性甲低临床症状与体征者，可不必等静脉血检查结果立即开始治疗。

不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。

甲状腺功能的血清学结果判读

不同国家和地区的对于TSH高于多少需要治疗的推荐不同，可参考如下：一般如果TSH显著升高(例如>10mU/L)，则建议开始治疗。如果游离T4＜正常范围，建议立刻治疗，不管TSH的数值。注：2014年欧洲指南提出TSH>20mU/L，建议开始治疗。

1、TSH升高，游离T4降低：诊断为先天性甲状腺功能减低症，需要立即开始治疗。同时完善其他检查（如甲状腺B超、甲状腺自身抗体、尿碘浓度等）。在临床症状的基础上，2014年欧洲指南建议可用生物学指标游离T4评估先天性甲低的严重程度： 严重-------游离T4：<5pmol/L 中度-------游离T4：5~10 pmol/L 轻度-------游离T4：10~15 pmol/L注意：因检测方法不同而有差异，上述数值仅供参考。

2、TSH升高，游离T4或总T4正常：为亚临床甲减（或高TSH 血症）。

如果TSH显著升高(例如>10mU/L)，则建议开始治疗。

如果血清TSH轻微升高(例如6-10mU/L)，则可严密监测，在1周时复查血清TSH和游离T4。采用这种方法时，一些婴儿的TSH不经治疗也会恢复正常。但血清TSH在4-6周龄时仍未恢复正常，那么我们推荐开始治疗，因为足量的T4在中枢神经系统的发育中十分关键。

3、TSH正常或降低，游离T4降低：提示可能存在中枢性甲减（继发性甲减）。

建议及时开始治疗，除非是早产儿和/或有可以解释这种情况的非甲状腺疾病。少数此类患儿最终证实为原发性（而非中枢性）甲减，其原因是预期的血清TSH升高延迟，但这两类患儿均适合接受治疗。

早产儿或有非甲状腺疾病（如输血、先天性心脏病、使用多巴胺等）的婴儿也可能出现TSH正常而血清总T4和游离T4降低。我们不推荐治疗这些婴儿，除非有其他证据提示下丘脑或垂体疾病。

先天性甲低如何用药？

治疗药物：左旋甲状腺素钠（L-T4）(如：优甲乐)。

起始剂量：10-15 μg/（kg·d），口服。争取游离T4在2周内，TSH在4周内正常，首次服用后2周后复查，并根据病情调整。药物过量患儿可有颅缝早闭和甲状腺功能亢进临床表现，如烦躁、多汗等，需及时减量，4周后再次复查。

对于严重甲减婴儿，例如治疗前血清总T4小于5μg/dL(65nmol/L)或游离T4小于0.4ng/dL(5pmol/L)的婴儿，建议选择推荐剂量范围的上半部分，即12.5-15μg/(kg·d)。这是因为用足量L-T4快速实施替代治疗对于甲减严重的婴儿而言尤为重要。注意事项：对于小婴儿，L-T4片剂可压碎后在勺内加入少许水或奶服用，不宜置于奶瓶内喂药，但避免跟豆类、铁剂、钙剂、抗酸剂（氢氧化铝）、西甲硅油等同时服用。L-T4和食品一起服用时的吸收稍有降低。但患儿家属可能难以将给予L-T4与喂食分开进行，这种要求可能会降低依从性。因此，建议患儿家属使用固定的给药方式（包括每日给药时间和是否与食物同服），而不要求在空腹状态下给予L-T4。随后可根据血清游离T4(或T4)及TSH水平来调整L-T4的剂量。

先天性甲减的治疗目标

治疗目标是将血清T4或游离T4浓度保持在儿科参考范围的上半部分，并使血清促甲状腺素(TSH)恢复正常。

1岁内的目标值为： 血清游离T4：目标值因检测方法不同而异；若正常参考范围是0.8-2.3ng/dL，则目标值为1.4-2.3ng/dL(18-30pmol/L)血清TSH：0.5-5mU/L，最好为0.5-2.0mU/L。

随访建议

3岁内的患儿应每几个月就进行1次临床评估。实验室评估的频率应更高，以确保最佳的L-T4剂量。推荐根据下列计划来测定血清TSH以及T4或游离T4：

●L-T4治疗开始后的第2周时随访1次，然后每2周1次，直到血清TSH水平正常

●出生后的头12个月内每1-3个月检测1次（建议使用该范围中的最高频率来检测中至重度甲减婴儿）

●1-3岁时，每2-4个月1次(或每1-3个月1次)

●＞3岁的儿童，每6个月1次（或3-12月），直到生长期结束

●改变剂量后4-6周时随访

●怀疑患者的依从性或检查结果异常时，应增加随访频率

参考资料

1. UpToDate 临床顾问.

2. 先天性甲状腺功能减低症诊治共识. 中国儿科杂志, 2011, 49(6): 421-424.

3. 2014年欧洲儿科内分泌学会先天性甲状腺功能减退症指南介绍. 国际内分泌代谢杂志, 2016, 36(6): 431-432.

4. European society for paediatric endocrinology consensus guidelines on screening ,diagnosis,and management of congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2014, 99(2): 363–384.

5. Risk factors associated with delayed thyrotropin elevations in congenital hypothyroidism. 2003, 143(5):587-591.